Anmeldung Wahlkreisfahrt

Ich habe die allgemeinen Hinweise zur Wahlkreisfahrt gelesen und melde mich verbindlich für die Reise vom 19. bis 20. November 2020 an.

Zur Person

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Telefon*

E-Mail*

Reise

Ich teile mir das Doppelzimmer mit (nur ausfüllen, wenn der/die Zimmerpartner/in schon feststeht)

Ich möchte in einem Einzelzimmer schlafen

Ich esse

Ich habe einen Rollstuhl oder Rollator

Ich benötige Unterstützung bei meiner Reise

Ich benötige folgende Unterstützung bei meiner Reise

Ich benötige eine Bescheinigung

Ich besitze einen gültigen Personalausweis / Reisepass*

Ich bin auf die Wahlkreisfahrt gestoßen durch

Ich bin